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元町ふれあい発表会申込フォーム

希望日程 ※ (複数選択可)	1/28（日） 3/31（土） 5/25（土） 7/28（日） 9/28（日）
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希望枠数(1枠10分) ※ ご演奏は1枠8分以内を目安にお願い致します。	1枠（10分） 2枠（20分） 2枠以上その他
その他をご記入の方はこちらに枠数をご記入ください。
参加形式	ソロ参加グループ参加
グループ参加の場合はピアノ以外のパートを記入して下さい※例：バイオリン、フルート　等
活動履歴、PR等　ご自由にお書き下さい
演奏予定曲/作曲者名
動画DVD撮影の有無（こちらは有料サービス撮影￥3,000-となります）	撮影有撮影無